Dieta del Dr. Alarcón
català | castellano
Alta de paciente


Para iniciar un plan de dietas primero debes rellenar este breve formulario. Con los datos solicitados podremos aconsejarte acerca de la dieta más adecuada para ti.
 
Datos personales
   
Nombre*:
Apellidos*:
País:
Provincia:
Municipio:
Dirección:
Código postal:
Teléfono:
e-mail*:
Fecha de nacimiento*:  /   /   (día/mes/año)
   
Datos médicos
   
Sexo*:   Mujer Hombre
Altura*: (en centímetros, sin decimales)
Complexión física*:
Peso*: kg.
Actividad o ejercicio físico:
¿Tomas alcohol?
¿Fumas? Si No
¿Padeces o has padecido depresión?*: Si No
¿Padeces o has padecido anorexia?*: Si No
¿Padeces o has padecido bulimia?*: Si No
¿Eres diabético/a?*: Si No
   
Conocí Dieta Médica a través de... * 
   
* Datos obligatorios
 
Acepto recibir información comercial procedente de Dieta Médica.
Dieta Médica garantiza que los datos personales recogidos en este formulario se transmitirán en un entorno seguro y que serán tratados con la más estricta confidencialidad.

Imprimir  Imprimir

Contacto | Mapa del web | Aviso legal | ©2011 Dr. J.L. Pérez de Alarcón
 [v07_0_4]
Dr. J.L. Pérez de Alarcón, Colegiado nº 20364 del Colegio Oficial Médicos de Barcelona dietamedica.es
Concilio de Trento 78-88, 1º 8ª, 08018 Barcelona, España info@dietamedica.es