Comparte tus experiencias en nuestro grupo de facebook
|
|
Síguenos en
|
Para iniciar un plan de dietas primero debes rellenar este breve formulario. Con los datos solicitados podremos aconsejarte acerca de la dieta más adecuada para ti. |
|
Datos personales |
|
|
Nombre*: |
|
Apellidos*: |
|
País: |
|
Provincia: |
|
Municipio: |
|
Dirección: |
|
Código postal: |
|
Teléfono: |
|
e-mail*: |
|
Fecha de nacimiento*: |
/
/
(día/mes/año)
|
|
|
Datos médicos |
|
|
Sexo*: |
Mujer Hombre |
Altura*: |
(en centímetros, sin decimales) |
Complexión física*: |
|
Peso*: |
kg. |
Actividad o ejercicio físico: |
|
¿Tomas alcohol? |
|
¿Fumas? |
Si No |
¿Padeces o has padecido depresión?*: |
Si No |
¿Padeces o has padecido anorexia?*: |
Si No |
¿Padeces o has padecido bulimia?*: |
Si No |
¿Eres diabético/a?*: |
Si No |
|
|
Conocí Dieta Médica a través de... *
|
|
|
* Datos obligatorios |
|
Acepto recibir información comercial procedente de Dieta Médica. |
Dieta Médica garantiza que los datos personales recogidos en este formulario se transmitirán en un entorno seguro y que serán tratados con la más estricta confidencialidad. |
Contacto |
Mapa del web |
Aviso legal |
©2011 Dr. J.L. Pérez de Alarcón
[v07_0_4]
Dr. J.L. Pérez de Alarcón, Colegiado nº 20364 del Colegio Oficial Médicos de Barcelona |
dietamedica.es |
Concilio de Trento 78-88, 1º 8ª, 08018 Barcelona, España |
info@dietamedica.es |
|